Проблемы биомедицинской этики в детской офтальмологии

Профессия врача специализированной области медицины, тем более педиатра, занимающегося и хирургической деятельностью, — одна из труднейших, так как она связана с необходимостью общения с больным ребенком, его родственниками. Она требует от врача высокой профессиональной подготовки, большого чувства ответственности, часто значительного напряжения всех сил, самоотверженности, большой затраты времени.

Офтальмологи в своей практике, к счастью, редко сталкиваются со смертью больных. Однако огромная ответственность ложится на него за судьбу глаза. Потерю глаза врач, пациент и родственники воспринимают как тяжелейший исход, несчастье.

Родители на приеме у офтальмолога 

Человека, тем более — родителей ребенка, всегда беспокоит повреждение или заболевание глаза. Обычно при повреждении глаза больные обращаются к офтальмологу в первые же часы, нередко ночью. Детей, даже с такими сравнительно безобидными заболеваниями, как конъюнктивит и ячмень, нужно привозить к дежурным врачам даже ночью, не дожидаясь утра.

Необходима высокая осведомленность всех работников офтальмологической клиники в вопросах этики. Помня о чрезвычайном волнении больного ребенка или его родителей за судьбу глаза, медицинский персонал должен быть предельно внимателен и доброжелателен. Неосторожно произнесенное слово может вызвать мнение о безнадежности положения, это убеждение в дальнейшем очень трудно изменить. Необходимо при всех обстоятельствах вселить в сознание каждого пациента, родителей и близких надежду на возможность благоприятного исхода болезни.

Воспитательная роль офтальмолога

Офтальмолог, впрочем, как и другие врачи, в ходе лечебного процесса выполняет одновременно воспитательные функции, так как ему приходится влиять на настроение больного, вести борьбу с его предвзятыми взглядами, вредными привычками и склонностями. Высокая квалификация врача и самые эффективные методы лечения не могут достичь должного результата при несоблюдении этических норм во взаимоотношении врача и больного, особенно больного ребенка.

Важность условий амбулаторного офтальмологического приема

Исключительно велика роль этики на амбулаторных приемах. Все внимание офтальмолога должно быть сосредоточено на пациенте. При этом в кабинете должна быть тишина, отсутствовать сутолока, поспешность, нервозность. Особенно неблагоприятное впечатление на больного и его родителей производят посторонние разговоры врача и медицинской сестры во время приема. Врач и медицинская сестра должны быть приветливы. Мрачный вид врача нередко пугает ребенка. Врач должен уметь быстро устанавливать контакт с ребенком, находить слова, успокаивающие ребенка, снимающие страх перед обследованием. С ребенком легче найти контакт и обследовать его при условии, если врач разговаривает с ним на веселые, простые, занимательные, "игровые" темы (о школе, друзьях, игрушках и т. п.). Некоторым детям старшего возраста следует объяснить суть предполагаемых манипуляций (выворот века, взятие мазка, соскоба с конъюнктивы, подконъюнктивальные введения лекарства и др.), необходимо непременно добиться устранения страха перед возможной ожидаемой болью.

Обследование детей дошкольного возраста

Обследование детей ясельного и дошкольного возраста всегда должно проводиться с использованием занимательных (знакомых, ярких) игрушек. Нередко таким путем удается обследовать даже очень капризных детей, негативно относящихся к любому осмотру. Особенно тактичным должен быть врач при обнаружении у ребенка изменений глаз, являющихся проявлением серьезного общего страдания — неврологического, гематологического и др. (застойный диск, изменения органа зрения при лейкозе, диабете и т. п.). Не следует пугать родителей сложностью сочетанной глазной и общей патологии, надо осторожно подготовить их к предстоящим у специалиста необходимым исследованиям и продолжительности лечения.

Реакция детей на беспокойство родителей

Дети (особенно школьного возраста), видя беспокойство родителей в связи с состоянием их глаза, сами на приеме бывают напряжены, чутко прислушиваются к словам врача, следят за выражением его лица. Нельзя после обследования молча отойти от больного ребенка, необходимо сказать ему хотя бы несколько ободряющих слов о состоянии глаза, обязательно отметить признаки улучшения течения заболевания, в случаях тяжелого развития процесса отметить положительное влияние на болезнь назначаемых лечебных средств. Перед возможной предстоящей операцией надо доступно рассказать о ней и развеять страх больного, сказать, что операция будет проведена во время сна, который достигается общей анестезией (наркозом).

Детей грудного и ясельного возраста при резком блефароспазме (кератиты, повреждения, ожоги и др.), чтобы ускорить обследование и сделать его менее болезненным, необходимо осматривать после инстилляции анестетиков. Можно показать эту манипуляцию на матери (отце).

Сила врачебного слова велика, и пользоваться ею нужно с осторожностью. В подавляющем большинстве случаев детям не следует говорить о тяжести болезни, особенно при таких заболеваниях, как перерождение сетчатки, увеиты и др., которые сравнительно часто и быстро приводят к понижению зрения. Необходимо ободрить ребенка, внушить ему надежду на возможность сохранения зрения в одном или обоих глазах.

Осведомленность родителей о заболевании и лечении

Родители, как правило, из различных источников черпают сведения о заболевании ребенка и его лечении. Нередко они пытаются напомнить лечащему врачу о новых медикаментах, которые можно было бы применить в их случае. Врач не должен раздражаться, тем более предполагать недоверие к себе и другим. Он должен доступно объяснить родителям, почему упомянутое средство необязательно может быть применено в данном случае. Не следует нелестно отзываться об этом средстве, если даже другой врач имеет положительный опыт работы с ним, чтобы не вызвать у родителей недоверия к ме­дицине вообще.

Уважительное отношение к действиям родителей и коллег

Врач не должен обвинять родителей в позднем обращении за помощью и перекладывать на них ответственность за исход заболевания. Это нередко морально убивает их, заставляет всю жизнь мучиться угрызениями совести. Тем более нельзя неэтично, нелестно отзываться о действиях ранее лечившего коллеги. Если приходится отменять его назначение, то следует сделать это тактично, не вызывая подозрений у родителей в неправильности предшествующего лечения.

В глазном отделении стационара: правила поведения для персонала, детей и родителей

Особенно принципы этики должны проявляться в работе медицинского персонала в стационаре. При поступлении в отделение ребенок "отрывается" от привычной среды, от родителей. Врачу и персоналу важно найти путь к созданию нужного контакта с ним, проявить терпение и дружелюбие, познакомить при матери (отце) ребенка со сверстниками, освоившимися с пребыванием в стационаре. Четкая организация работы глазного учреждения, тихая, спокойная, но деловая атмосфера (отсутствие беготни, спешки, громкого разговора сотрудников) обязывают любого больного, попавшего в такое учреждение, вести себя подобным же образом. Неприятное впечатление складывается о сотрудниках, если они долго и громко говорят по телефону на тему, не относящуюся к работе. Персонал отделения призван быть и воспитателем детей, надо прививать уважение к нелегкому труду санитарок, нянь. Детей школьного возраста необходимо учить убирать за собой.

Следует помнить, что в глазном отделении находятся чаще всего физически здоровые дети. Нередкое непослушание детей (особенно мальчиков) является следствием отсутствия занятости. Совершенно недопустимы грубые замечания и окрики персонала по отношению к детям. Дети, как правило, не подчиняются грубым и крикливым медицинским сестрам и не любят их. Самоконтроль и самодисциплина должны соблюдаться медицинским персоналом — от няни до профессора. Больного должна лечить сама больничная обстановка. Обход врача, тем более профессора, оказывает на больного ребенка сильное психическое воздействие. Обход должен успокаивать больного, поддерживать в нем чувство уверенности за благополучный исход. Поэтому не должно быть неразберихи в проведении обходов, откладывания времени его проведения. Дети пишут родителям и говорят в дни посещений о состоянии своего глаза, особо отмечая то, что было сказано на обходе профессора. Родители также ждут этого дня, надеясь услышать что-то утешительное. Неорганизованность в работе сотрудников стационара нередко может приводить к психической травме больного. Из-за нерасторопности медицинской сестры может быть не выполнено вовремя назначение врача: взятие анализа, вызов консультанта. Обычно это очень волнует ребенка, если он знает о назначении врача, так как увеличивает сроки обследования и пребывания в стационаре, а иногда отодвигает день операции, к которой больной уже морально подготовился.

Дети обычно знают, какие лекарства им назначены, и бывают очень огорчены, когда медицинская сестра объявляет им об их отсутствии. Ребенок волнуется за состояние глаза, радуется каждому, хоть небольшому, признаку улучшения. Поэтому, если и имеются перебои в получении лекарств, дети знать о них не должны. Медицинская сестра должна сказать интересующемуся своим лечением ребенку, что, по-видимому, некоторые лекарства временно заменены или отменены врачом. В связи с отсутствием должной подготовки медицинских сестер в вопросах этики врачу нередко приходится вступать в объяснения с родителями, так как ребенок в письме просит их купить лекарство, которое отсутствует в отделении.

Дети любого возраста, находящиеся в стационаре без родителей, очень быстро привыкают к обстановке, этому помогает доброе отношение персонала.

В детском глазном стационаре необходимо по возможности избегать процедур, причиняющих боль. Поэтому многие лекарственные средства вводят методом форсированных закапываний. Эффективность этого способа очень высока, он позволяет резко ограничить число подконъюнктивальных и тем более ретро-бульбарных инъекций.

Не всегда следует только подбадривать ребенка. В некоторых случаях детей старшего возраста, легкомысленно относящихся к заболеванию, необходимо озадачить, рассказав о тяжести осложнений, которые могут возникнуть из-за чрезмерно активного их поведения (после операций по поводу отслойки сетчатки, катаракты, тяжелых контузий и др.). Важным моментом в этике врача является общение с родителями больного ребенка, которых часто интересуют все подробности о состоянии глаз и лечения. Они должны знать о тяжести состояния глаза, положительной или отрицательной динамике и быть убеждены, что их ребенок получает все необходимое для успешного завершения лечения.

Общение с пациентами подросткового возраста

Особое внимание медицинский персонал должен уделять предоперационной подготовке детей, которые операцию ждут со страхом. Подготовку надо начинать уже в приемном покое, где осматривают больного, поступающего на плановую операцию. Страх ребенок испытывает и потому, что его разлучают с родителями, оставляя в незнакомом месте. Тяжелое чувство испытывают и родители. Поэтому очень важно заранее объяснить ребенку, что во время операции он будет спать. Он должен знать, что глаза только в первый день после операции будут завязаны, но при этом он должен лежать спокойно, помогая лечению своим поведением. Дети очень волнуются в день операции, узнают об очередности. Врач должен с утра прийти в предоперационную палату и, все разъяснив, успокоить детей. Не менее важна роль и медицинской сестры, готовящей детей к операции. В некоторых случаях для устранения страха перед операцией детей следует знакомить с уже прооперированными детьми имеющими подобную патологию. Беседа со сверстниками нередко успокаивает больных.

 Обстановка в офтальмологической операционной

Спокойная обстановка должна быть и в операционной. Ребенок не должен долго без внимания оставаться фиксированным на операционном столе. До дачи наркоза с ним надо разговаривать спокойно, доступно объяснять некоторые действия, чтобы предупредить сопротивление при общей и местной анестезии. В присутствии больного недопустимы замечания хирургов в адрес операционных сестер о недостаточной подготовленности их к операции, неисправности приборов. Просыпаясь в послеоперационной палате после наркоза и операции с бинокулярной (чаще с монокулярной) повязкой дети нередко теряют ориентировку и ведут себя неадекватно, пытаются сорвать повязку. Персонал должен находиться в это время в палате, напомнить о благополучно прошедшей операции и успокоить больного.

Дети с бинокулярной повязкой чрезвычайно беспокойны, их приходится привязывать за ножки и ручки к кроватке, что еще более усугубляет их двигательную активность и "мешает" выздоровлению. Дети очень боятся темноты. Кроме того, бинокулярная и даже монокулярная повязка резко ограничивает по­стоянное введение в оперированный глаз необходимых медикаментов (анестетиков, нейротрофиков, антибиотиков и др.). Поэтому в последние годы офтальмохирурги все более часто пользуются так называемым открытым методом, при котором на глаза накладывают только марлевые занавески.

Ни один врач, даже с большим опытом, не застрахован от диагностических ошибок. В дружном коллективе, состоящем из преданных своему делу людей, врачи обсуждают состояние каждого больного, делятся своими неудачами, ошибками. Оставляют ложное самолюбие, когда речь идет о спасении глаза. Честный врач, по-настоящему беспокоящийся за судьбу глаза, обычно очень тяжело переживает свои промахи, ошибочные действия, неудачную операцию, послеоперационные осложнения, случившиеся не по его вине. Облегчить его переживания могут только понимающие его коллеги. Непростительно, когда диагностические ошибки допускаются из-за недостаточных грамотности и квалифицированности врача.

Информированное согласие родителей на операцию ребенка

Очень сложен вопрос о получении письменного информированного согласия родителей на операцию ребенка. Родители должны быть информированы о возможном риске осложнений во время и после операции, которые могут привести к гибели глаза. В истории болезни в день госпитализации ребенка, по­ступающего по экстренным хирургическим показаниям (проникающие ранения глаза или придаточного аппарата), родители должны расписаться в том, что они согласны на операцию. В случае тяжелого состояния глаза родители, разумеется, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, врач же должен записать об этом в истории болезни. Родители нередко просят прооперировать ребенка в косметических целях (последовательная катаракта, сочетающаяся с атрофией зрительного нерва), заведомо зная, что операция не возвратит зрения. Все это также должно быть отмечено в истории болезни, являющейся юридическим документом. Подпись же родителей в истории болезни бывает необходима, когда операция заключается в удалении глаза. Вопрос о необходимости энуклеации решает консилиум врачей из 3 человек. После описания состояния глаза и обоснования необходимости его удаления один из родителей должен письменно подтвердить свое согласие на удаление глаза. Родителям необходимо сказать о тяжести прогноза заболевания (дистрофии сетчатки, некоторые виды увеитов и др.), но не следует лишать их надежды на сохранение остаточного зрения. В некоторых же случаях, не поддающихся лечению (атрофия зрительного нерва, аномалии развития глаза и др.), нужно сразу объяснить ситуацию, чтобы родители не теряли времени на поиски консультантов в других учреждениях.

"Ложь во благо" - если тяжелый пациент - ребенок

Хотя врачебная этика основывается на общих этических нормах, высоких моральных качествах человека, однако врачебная мораль допускает отдельные отступления от некоторых общих этических норм в интересах больного. В медицине не исключается ложь "во благо больного". Дети старшего возраста с прогрессирующими заболеваниями (дистрофии сетчатки, рецидивирующие увеиты, экссудативный ретинит и др.) не должны знать о тяжести прогноза.

Офтальмолог должен быть еще и психологом

Пренебрежение к принципам этики, поспешность при разговоре с больным и его родителями могут стать причиной "надуманных" заболеваний у детей. Врач должен быть тонким психологом и учитывать при разговоре характер своего пациента. Особенно часто на приеме бывают дети с конъюнктивитами (20—50% всех глазных заболеваний). За последние годы заметно изменилось клиническое течение конъюнктивитов, что, возможно, объясняется необоснованно широким применением антибиотиков, сульфаниламидов, гормонов и др., влияющих на иммунофункциональное состояние организма. Некоторые виды бактериальных и аденовирусных конъюнктивитов требуют изоляции ребенка (в домашних условиях или боксированных отделениях).

Правила санитарии и гигиены при инфекционных и воспалительных заболеваниях глаз

Родители больного с эпидемическим или особенно с аденовирусным конъюнктивитом должны быть тактично предупреждены о необходимости особенно тщательного соблюдения правил санитарии и гигиены при контактах с больным и его изоляции. Целесообразно предупредить родителей о возможных изменениях роговицы, объяснить, что посещать детские коллективы и поликлинику ребенок не должен, а офтальмолог будет его периодически осматривать в боксированном отделении. Особенно трудны для лечения и требуют большого терпения от родителей аллергические конъюнктивиты.

Кератиты у детей (чаше герпетические) требуют не только длительного лечения, но и проведения его противорецидивных курсов в амбулаторных условиях. Родители сразу же должны быть извещены об этом. Кроме того, им нужно объяснить, что многие кератиты, несмотря на активное лечение, оставляют помутнение роговицы. Это помутнение может стать более интенсивным после выписки ребенка из стационара в связи с развитием фиброза. Бывают случаи, когда родители объясняют это явление недолеченностью и преждевременной выпиской больного из стационара. Им следует знать, что рассасывающая терапия длительное время проводится в домашних условиях и в физиотерапевтическом кабинете поликлиник. Для родителей не должно быть неожиданностью и понижение зрения при кера­титах центральной локализации. Родителям и детям, а также среднему и младшему медицинскому персоналу необходимо рассказать, что лечение кератитов в больнице осуществляется в среднем в течение 2—3 нед. Далее дети еще должны продолжать амбулаторное (2—3 нед) и домашнее лечение, направленное на улучшение зрения. Кроме того, важно предупредить родителей, что, даже выздоровев (успокоение глаза, исчезновение признаков воспаления и др.), дети после перенесенных кератитов долж­ны наблюдаться врачом в течение 1 года, родители должны помнить о сроках явки к врачу и соблюдать их (диспансеризация).

Воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза (увеиты) встречаются у детей сравнительно редко и составляют в структуре глазной патологии 0,5%. Однако они являются одной из частых причин слабовидения и слепоты (25%).

Что должны знать родители о заболевании глаз ребенка

За последние годы изменилась этиологическая структура увеитов, отчетливо видна тенденция к уменьшению заболеваемости увеитами туберкулезной этиологии, но возросло число детей с заболеваниями глаз на почве коллагенозов. Однако туберкулез как причина увеитов сохраняет за собой первое место.

• Эндогенные увеиты. Особенно тактичным и щадящим должен быть разговор с родителями детей, больных эндогенными увеитами. Болезнь нередко рецидивирует, некоторые формы увеитов в связи с выраженной экссудацией в стекловидное тело и возникновением катаракты приводят практически к слабовидению и слепоте. Дети находятся в стационаре длительное время — до 1,5—8 мес. Обычно родителей беспокоит отставание ребенка от школьной программы. Следует сказать им, что по основным предметам ребенок будет заниматься со школьными преподавателями, приходящими в стационар. Занятия могут быть продолжены в санатории или лесной школе, куда нередко направляют из стационара детей с абактериальными туберкулезными увеитами.
• Врожденная патология глаз. Родители должны быть осведомлены о возможности рецидивов, необходимости периодического контроля за состоянием глаз; знать, что в случаях появления осложнений положительные результаты могут быть получены от оперативного вмешательства. Очень труден разговор с родителями, когда у ребенка имеется врожденная патология (катаракта, глаукома и др.). В таких случаях неизбежен вопрос о возможности такой же патологии у будущего потомства. Следует отметить, что врожденная патология чаще имеет не наследственное, а внутриутробное происхождение. Следует дать совет обратиться в медико-генетическую консультацию. Задача врача на каждом из этапов выявления наследственной патологии заключается прежде всего в постановке правильного диагноза, определении возможности патогенетического или корригирующего лечения, настроя больного и его семьи на прогноз заболевания как для самого больного, так и для потомства данной семьи, а в дальнейшем — и для детей больного.
• Ретинобластома. Риск рождения ребенка со злокачественной опухолью сетчатки — ретинобластомой — в семье, в которой зарегистрирован один случай спорадического заболевания, составляет около 5%. При консультировании семьи, прогностически неблагоприятной по ретинобластоме, врач непременно должен использовать аргумент о вероятности появления ретинобластомы в любой семье, так как риск в целом по популяции для этого заболевания составляет около 4%. Использование в беседе этих данных имеет особое морально-этическое значение, поскольку отмечено, что мысль о том, что не только в их семье возможно появление такого тяжелого заболевания у потомков, поддерживает родителей в их желании и решимости иметь еще одного ребенка, снимает с них очень психологически тяжелое чувство вины пе­ред ребенком, родившимся больным. Следует иметь в виду, что вести беседу о повторном деторождении в семье, в которой есть ребенок с каким-либо наследственным заболеванием, можно не ранее чем через 6 мес после диагностики заболевания у одного из детей, поскольку примерно такой срок нужен семье для адаптации к возникшей ситуации.
  Катаракта у детей. Родителей приходится предупреждать о возможности тяжелой амблиопии и недоразвитии глаза у ребенка с катарактой. Чтобы по возможности избежать этого, нужно рассказать о необходимости сразу после рождения закапывать 1—2 раза в неделю средства, расширяющие зрачок (по указанию врача) в течение первого полугодия — года. Далее необходимо рассказать, что после активного лечения, т. е. после операции (в первые месяцы, но не позднее 1 года), ребенок нуждается в продолжении плеоптоортоптического лечения в условиях специализированного детского сада с обязательным ношением очков или контактных линз. При односторонней катаракте острота зрения может не по­выситься в связи с несовершенством (гипоплазией) центральной (макулярной) зоны сетчатки. В таких случаях следует убедить родителей, которые обычно осведомлены об успехах имплантации искусственного хрусталика, в нецелесообразности этой операции у ребенка до возраста 8—10 лет, но лучше до совершеннолетия.
• Врожденная глаукома. Родителям ребенка с глаукомой необходимо объяснить, что врожденная глаукома — хотя и сравнительно редкое заболевание (5 : 100 000), но крайне тяжелое. Оно, как правило, приводит к резкому падению зрения или слепоте, если диагностика осуществлена не в первые дни — недели и соответственно лечение было начато несвоевременно. Признаки заболевания, выявляемые родителями (увеличение размеров роговицы и глаза), характерны для развитой или далеко зашедшей стадии бо­лезни, когда функции глаза уже в значительной степени потеряны. Поэтому ранние признаки врожденной глаукомы должны быть хорошо известны микропедиатрам. Эти признаки можно нередко обнаружить в первые дни после рождения (отек роговицы, расширение зрачка, углубление передней камеры глаза, расширение и извитость артерий конъюнктивы и склеры глазного яблока).
• Лечение врожденной глаукомы в связи с тем, что она обусловлена органическими изменениями в углу передней камеры, через который осуществляется отток внутриглазной жидкости, — только раннее, неотложное, хирургическое. Своевременно произведенная операция, нормализуя давление, останавливает патологический процесс, но даже после удачной операции ребенок должен сначала 1 раз в 1 мес, а затем 1 раз в 3 мес обследоваться офтальмологом и, возможно, длительное время лечиться медикаментами (миотическими каплями). Надо также указать, что возможны и эффективны повторные операции.

• Родители заранее должны быть ориентированы врачом в отношении школы, в которой сможет учиться ребенок. Значительно труднее смириться с необходимостью обучения в школе для слабовидящих или слепых, если врач объявляет об этом непосредственно перед поступлением в школу. Еще большая моральная травма родителям наносится, если ребенка, не справляющегося с нагрузкой в обычной школе из-за недостаточного зрения, приходится переводить в специализированную. В случаях птоза (опущения, неподвижности) верхнего века оперативное вмешательство осуществляется в 3—5-летнем возрасте, если птоз неполный. Основная задача как педиатра, так и родителей — предупредить развитие амблиопии, если верхнее веко прикрывает более половины области зрачка.

• Косоглазие. Косоглазие в структуре детской глазной патологии занимает второе место после аномалий рефракции (25%), его частота составляет около 4 случаев на 1000 детей. Косоглазие может быть врожденным, но чаще оно появляется после 1 года и до 2—3-летнего возраста. При обнаружении у ребенка косоглазия необходимо предупредить родителей, что косоглазие должно быть излечено до поступления ребенка в школу и успешность лечения во многом зависит от их настойчивости и терпения. Лечение косоглазия длительно и требует особенной активности в послеоперационном периоде. Поэтому дети с косоглазием в целях функционального излечения должны находиться в специализированных детских садах или санатории. 
• Детская близорукость. Много тревог у родителей, а затем и детей вызывает близорукость, обусловленная неоправданно повышенной зрительной нагрузкой ребенка, особенно школьника, его нерегулярными физическими тренировками. Нужно обратить особое внимание на возможность и необходимость профилактики близорукости и косоглазия у детей раннего дошкольного возраста. Прежде всего необходимо подчеркнуть серьезность проблемы. Порой даже от медиков приходится слышать, что близорукость — "зло еще не так большой руки: лишь стоит завести очки". Конечно, со злокачественной опухолью ее не сравнишь. Более того, близорукость бывает разная. Та, что присуща человеку как биологический вариант (как, скажем, рост, цвет волос), действительно не страшна: она развивается медленно. Но гораздо более распространенная близорукость прогрессирующая, которая, если вовремя не принять меры к ее приостановлению, нередко приводит к инвалидности, ограничению в выборе профессии. Каждая третья инвалидность дается по близорукости. Такой же процент в структуре инвалидности приходится на травмы и на все остальные вместе взятые болезни. Близорукость, если можно так выразиться, — это болезнь цивилизации. В нашей стране этот показатель превышает 25%, и по сравнению с довоенным временем доля людей, страдающих близорукостью, возросла в 2 раза; 95% детей рождаются с нормальной преломляющей оптической способностью глаз. А природная (объективная) норма для новорожденного такова: сначала "богом данная" близорукость в 3—4 дптр, а после 2—4 мес — дальнозоркость примерно в 4 дптр, которая при нормальном развитии ребенка постепенно "растрачивается" так, чтобы к 10 годам обеспечить идеальное зрение — в 1 единицу.

• Для принятия своевременных мер профилактики близорукости важно как можно раньше (желательно до 1 года), проверяя у маленьких детей клиническую рефракцию, выявить среди них около 5% предрасположенных к близорукости и уже имеющих ее и назначить этим детям профилактическое лечение. Если нужно скорригировать зрение, ребенку уже к 2—4—6 мес жизни прописывают очки или контактные линзы. А главное, следует объяснить родителям, какой щадящий режим необходим такому ребенку. Это значит, что ему нужны более крупные и яркие цветные игрушки, хорошее освещение места, где он играет (до 800 Лк), больше бывать на воздухе, на солнце, больше двигаться, в ночное время спать в частично освещенной спальне.

• Из хирургических профилактических вмешательств на глазах у детей наиболее эффективны склеропластические операции, направленные на укрепление капсулы глаза. Эти операции способствуют не только профилактике прогрессирования близорукости, но и в каждом четвертом случае приводят к ее уменьшению. Такие операции необходимы при прогрессировании близорукости более 1 дптр в 1 год вне зависимости от исходной ее величины и возраста ребенка, т. е. свыше 2 дптр. Родителям необходимо разъяснять, что наиболее эффективный, массовый и практически общедоступный путь борьбы с детской близорукостью (приостановление ее развития) — это определенным образом организованный летний отдых в специализированных отрядах обычных оздоровительных лагерей. Таким путем удается в 2—3 раза улучшить деятельность глаз и притормозить развитие близорукости.

•  Повреждения глаза. Даже кажущиеся небольшими тупые повреждения глаза могут сопровождаться массивными кровоизлияниями на глазном дне и в стекловидное тело, что требует очень длительного комплексного не только стационарного, но и амбулаторного лечения. Зрительные функции остаются пониженными, особенно значительно — при наличии изменений в макулярной области. Об этом родители должны быть предупреждены. Если к тому же теряется бинокулярное зрение, мальчиков школьного возраста нужно освобождать от уроков труда в мастерских, где имеется опасность повреждения здорового глаза. Следует заранее думать и о будущей профессии ребенка в связи с появляющимися значительными ограничениями. Наиболее трудно подготовить родителей и ребенка школьного возраста к мысли о необходимости удаления раненого глаза. Важно прибегнуть к убедительным доводам о косметическом дефекте, опасности его сохранения, постоянной болезненности, чтобы ребенок сам согласился на эту операцию. Нужно рассказать о существовании индивидуального протезирования. Проводить перевязки и извлекать протез у ребенка следует, когда в процедурной нет других детей, так как в первое время больные стесняются своего состояния. При ожогах глаз, особенно щелочных, сведения родителям нужно давать очень осмотрительно, так как состояние глаза на 3—4-й день может ухудшаться, иногда появляется необходимость в оперативном вмешательстве (парацентез, кератопластика и др.). Родители должны быть осторожно подготовлены к этому. Обычно тяжелые ожоги требуют длительного пребывания ребенка в стационаре и активного комплексного лечения. В этих случаях особенно тесным должно быть взаимодействие врача и медицинской сестры. От аккуратности и добросовестности обследований во многом зависит течение процесса, так как врач с первых часов при тяжелых ожогах назначает несколько раз в день форсированные (частые) инсталляции различных медикаментов.
• Опухоли глаза и орбиты. Труден для врача разговор с родителями, когда у ребенка диагностировано злокачественное новообразование глаза или орбиты. Сочувствие, отзывчивость врача и в то же время его реши­тельность помогают родителям легче перенести горе и смириться с неизбежностью потери органа зрения для